Le test de provocation au gluten – Ressource pour les médecins traitants

Ressource sur le test de provocation au gluten de l’ACMC pour les professionnels de la santé – Version imprimable

Comme première étape, le dépistage sérologique de la maladie cœliaque (MC) est recommandé si la MC est suspectée.  Par contre, si un régime alimentaire sans gluten a été entamé, la sérologie de la maladie cœliaque n’est pas fiable : elle peut être faussement négative. Dans ce cas, votre patient pourrait devoir passer un test de provocation au gluten.

Avant d’entamer un test de provocation au gluten :

Un contrôle de la maladie cœliaque doit être fait avant d’entamer un test de provocation au gluten.

Si le TTG est négatif parce que votre patient a suivi un régime alimentaire sans gluten, le groupage HLA pourrait s’avérer utile pour éviter d’autres tests de dépistage. Chez 99 % des patients atteints de la MC, des tests de HLA DQ2, de HLA DQ8 ou une partie de ces gènes sont positifs. Par conséquent, si les tests de HLA DQ2 et DQ8 sont négatifs, la MC peut être écartée.

Si les tests de HLA DQ2 et/ou DQ8 sont positifs, le patient risque d’être atteint de la maladie cœliaque.  Remarquons qu’environ 40 % des adultes en Amérique du Nord ont un résultat positif aux tests de dépistage des gènes HLA DQ2 et/ou DQ8, mais que seulement 4 % d’entre eux développeront la maladie cœliaque. Ainsi, les gènes ne font que démontrer le risque de MC, tandis que la sérologie de la maladie cœliaque (TTG ou EMA) détectent la maladie elle-même. On estime qu’environ 1 % de la population générale est atteinte de la maladie cœliaque.

Si les tests de HLA DQ2 ou DQ8 sont positifs, le patient peut entamer un test de provocation au gluten sous supervision médicale.  Il n’y a que peu d’études qui informent les médecins sur la meilleure manière de procéder à un test de provocation au gluten. Peu de participants étaient inscrits à ces études. L’étude de Leffler et al. citée ci-dessous a été réalisée auprès de 20 patients adultes qui avaient reçu un diagnostic de la maladie cœliaque confirmée par une biopsie. De plus amples recherches sont nécessaires afin de mieux conseiller les patients qui n’ont pas encore reçu de diagnostic de la maladie cœliaque sur la meilleure manière de procéder à un test de provocation au gluten. Compte tenu de ces limites, voici quelques lignes directrices générales pour un test de provocation au gluten.

Test de provocation au gluten classique

Le patient adulte mange une grande quantité de gluten (habituellement 8 à 10 g de gluten par jour, l’équivalent d’environ 4 à 6 tranches de pain par jour) pendant 6 à 8 semaines. Pendant la première semaine, la dose peut être augmentée graduellement pour atteindre l’objectif. Un nouveau test de dépistage de la maladie cœliaque est effectué après le test de provocation. Ce type de test de provocation est susceptible d’être mal toléré par les patients; par conséquent, certains peuvent être réticents à cette approche.

Test de provocation au gluten modifié

Une nouvelle approche, testée sur des adultes atteints de la maladie cœliaque selon une biopsie, réduit la quantité de gluten nécessaire au test de provocation : seulement 3 g (environ 1,5 tranche de pain) sont nécessaires. Cette dose réduite de gluten est mieux tolérée par les patients et il a été prouvé qu’elle est adéquate pour poser un diagnostic.

• Patient symptomatique

  1. Songez à répéter l’analyse de TTG de 2 à 4 semaines après avoir débuté le test de provocation au gluten.
  2. Si l’analyse de TTG est positive, il est fort possible que le patient soit atteint de la maladie cœliaque et qu’il devra être orienté vers un gastroentérologue pour une évaluation. Le patient devra continuer à manger du gluten pendant qu’il attend son rendez-vous avec le gastroentérologue.
  3. Si l’analyse de TTG est négative, le test de provocation au gluten devra être poursuivi, et un nouveau test de dépistage de la maladie cœliaque pourra être effectué 8 semaines plus tard (12 semaines après le début du test de provocation). Si l’analyse de TTG est négative, il est peu probable que le patient soit atteint de la maladie cœliaque.  Toutefois, il est possible d’être atteint de la maladie cœliaque même avec une analyse de TTG négative; à ce stade, le patient devra être évalué par un gastroentérologue pour déterminer si une biopsie vaut la peine.  Si le patient continue de manger du gluten, il faudrait répéter l’analyse de TTG dans 6 à 12 mois.

• Patient asymptomatique

  1. Continuez à manger du gluten pendant un maximum de 8 semaines avant de répéter l’analyse de TTG.
  2. Si l’analyse de TTG est positive, il est fort possible que le patient soit atteint de la maladie cœliaque et qu’il devra être orienté vers un gastroentérologue pour une évaluation. Le patient devra continuer à manger du gluten pendant qu’il attend son rendez-vous avec le gastroentérologue.
  3. Si l’analyse de TTG est négative, le test de provocation au gluten devra être poursuivi, et un nouveau test de dépistage de la maladie cœliaque pourra être effectué 8 semaines plus tard. Si l’analyse de TTG est négative, il est peu probable que le patient soit atteint de la maladie cœliaque.  Encore une fois, il est possible d’être atteint de la maladie cœliaque même avec une analyse de TTG négative; à ce stade, le patient devra être évalué par un gastroentérologue pour déterminer si un biopsie vaut la peine.  Si le patient continue de manger du gluten, il faudrait répéter l’analyse de TTG dans 6 à 12 mois.

Facteurs à prendre en considération chez les enfants

Un test de provocation au gluten est déconseillé chez les enfants à certaines étapes du développement : a) avant l’âge de 5 ans; b) avant la formation de la dentition permanente; c) pendant la poussée de croissance lors de la puberté.  Les études sur la dose de gluten et la durée du test de provocation pour les enfants demeurent limitées; cependant, le test de provocation au gluten modifié (ci-dessus) pourrait être aussi efficace chez les enfants que chez les adultes. Si l’enfant demeure asymptomatique en mangeant du gluten, il devra continuer le test de provocation et répéter l’analyse sérologique après 8 semaines. Si l’enfant est asymptomatique et que son analyse de TTG est négative, il devra continuer à manger du gluten.

Collaborateurs : Le conseil consultatif professionnel de l’ACMC

Auteur principal : D^re Dominica Gidrewicz, M. Sc., MD,  FRCPC, gastroentérologue

Références : Leffler D et al. Kinetics of the histological, serological and symptomatic responses to gluten challenge in adults with celiac disease. Gut 2013; 62: 996-1004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22619366